Collège de Médecine Générale de PARIS ILE-DE-FRANCE OUEST

1 Principes

1.1 Principes généraux

La formation pratique décrite par la maquette du DES de médecine générale prévoit six semestres de stages :
   Quatre en services hospitaliers agréés dont trois sont obligatoires (urgences, médecine adulte, gynécologie et /ou pédiatrie) et dont un doit être effectué en CHU
   Un stage obligatoire chez un praticien généraliste agréé (Stage ambulatoire de niveau 1)
   Un stage selon le projet professionnel de l’interne, effectué en dernière année d’internat, soit en médecine générale ambulatoire (Stage Autonome en Soins primaires Ambulatoires Supervisé ou SASPAS), soit dans une structure médicale agréé dans le cadre d’un projet professionnel validé.

1.2 Cas particuliers

   Stage en CHU : il est limité à un seul stage sauf dérogation accordée par le Département de Médecine Générale pour des cas particuliers.
   Réalisation de deux stages dans la même spécialité : elle n’est possible que pour des cas particuliers. La réalisation de deux stages dans le même service n’est pas autorisée.

2 Stages hospitaliers

La liste des stages hospitaliers agréés et leurs critères d’agrément selon la maquette est disponible sur le site Internet du DES de médecine générale-Ile de France .

3 Stages ambulatoires

Ils sont réglementés par un décret et deux circulaires .

Les stages se déroulent sous la supervision de deux ou trois maîtres de stage, médecins généralistes agréés par la faculté comme enseignants cliniciens ambulatoires (ECA), regroupés en Unités de soins, d’enseignement et de recherche (USER), dont l’un des membres assume la fonction de coordonnateur.

L’interne est considéré par la clientèle, les maîtres de stage et le secrétariat éventuel comme un médecin intégré au cabinet. Il lui appartient de tenir sa place et ne pas décevoir les patients par une tenue vestimentaire inappropriée, par un comportement non professionnel ou toute autre attitude inadaptée à l’image attendue d’un médecin.

La place réservée à l’interne est directement liée à son investissement dans l’exercice de la médecine générale centrée sur le patient.

3.1 Durée des stages

   Par semestres, soit du 1er mai au 31 octobre (stage d’été), soit du 1er novembre au 30 avril (stage d’hiver)
   11 demi-journées par semaine, du lundi matin au samedi midi
   La durée de la demi-journée est fixée selon les besoins du service
   Au maximum trois demi-journées par semaine en travail personnel justifié : cours, ECM, recherche, mémoire, thèse, micro stages auprès d’un médecin de la sécurité sociale, et également par exemple : d’un confrère spécialiste ou d’un podologue, orthophoniste, kinésithérapeute, pharmacien...etc...selon des objectifs d’apprentissage pré-établis.
   L’interne peut effectuer des gardes à l’extérieur du cabinet, sur son temps de repos, sans que son repos compensateur puisse venir limiter en aucune manière son activité de stage au cabinet, ni le suivi des enseignements à la faculté.
   Si l’interne souhaite être inscrit dans un DU ou DIU, cela ne peut pas être au détriment du temps de stage.

3.1.1 Répartition au cours des stages :

A adapter selon les lieux de stage, à condition de respecter les 11 demi journées obligatoires.

   Soit hebdomadaire : par semaine entière, successivement chez chaque ECA
   Soit par journées : alternance dans la semaine de jours fixés avec le coordonnateur, par exemple en cas de trinôme : jour fixe chez chaque ECA les mardi, mercredi et vendredi, le lundi étant réparti à tour de rôle chez chaque ECA.
   Dans tous les cas :

• Jeudi, cours, tutorat ou ECM à la fac
• Samedi matin, selon les besoins du service, à moduler avec une autre demi-journée au besoin

3.1.2 Vacances

   cinq semaines annuelles
   trois semaines consécutives au maximum (habituellement : trois semaines au cours du stage d’été et deux semaines en stage d’hiver)
   Les dates sont proposées à partir du calendrier de présence des ECA, afin d’éviter les absences indues, par cumul des différents congés
   Calendrier des vacances à remettre au bureau des internes
   L’interne en Saspas peut effectuer des remplacements pendant ses congés, chez d’autres médecins que ses maîtres de stage, s’il est muni de sa licence de remplacement (cette mesure ne concerne que les internes en second stage).

3.1.3 Absences

   Les internes relèvent du régime habituel de tout salarié
   Toute absence doit être justifiée par un arrêt de travail remis au service de la scolarité, avec double au coordonnateur du stage

3.2 Lieu des stages

L’interne se forme « au lit du malade » En médecine générale le lieu du stage est donc aussi bien en consultation au cabinet, qu’en visite à domicile, ou sur les lieux institutionnels (hôpital, maison de retraite, appartement thérapeutique, hôpital local...etc..), seul ou accompagné par l’ECA selon le stade de sa formation L’interne, en stage ambulatoire, est responsable des moyens et outils de travail nécessaires à sa formation (transports, véhicule, assurances, plans, sacoche équipée...)

3.3 Contenu du stage :

3.3.1 Stage d’interne premier niveau :

Trois phases existent, se suivent ou peuvent s’interpénétrer : la phase d’observation, de supervision directe et de supervision indirecte.

Le début du stage comprend quelques demi-journées d’observation de l’activité du cabinet par l’interne, guidées par la définition d’objectifs. L’analyse de ces observations permet d’évaluer la possibilité de mettre l’interne en activité en supervision directe lors de certaines consultations.

L’examen des patients, avec leur accord, commence tôt dans le stage, permettant à l’interne d’évaluer ses acquis, ses difficultés, ses objectifs d’apprentissage. La réalisation partielle puis complète de la consultation se fait d’abord en supervision directe Elle se fera également dès que possible en supervision indirecte, l’autonomie étant un objectif fondamental de la formation de l’interne.

Le cabinet est autant que possible équipé pour permettre cette mise en autonomie à proximité d’un ECA.

L’interne est toujours en relation directe avec un ECA au sein du cabinet.

Les visites à domicile se font au début avec l’ECA. Cependant ici aussi, la réalisation de visites à domicile en autonomie est un objectif essentiel de ce stage.

L’interne concourt à la gestion des appels téléphoniques, à la gestion des tableaux de rendez-vous, à l’accueil et la gestion des urgences, à la mise à jour des trousses d’urgence.

L’ECA évalue le niveau de performance de l’interne dans l’acquisition des compétences Cette évaluation se réalise au moyen de débriefings quotidiens et d’entretiens autour des écritures réalisées par l’interne dans son portfolio (cf. plus bas : réunions pédagogiques)

3.3.2 Stage d’interne deuxième niveau :

C’est un Stage Ambulatoire en Autonomie Supervisée ou SASPAS

L’interne est accueilli au début en supervision directe par les maîtres de stage, pendant le temps nécessaire, variable selon l’interne, à l’évaluation des compétences et de l’autonomie déjà acquises. Ensuite, un tableau de rendez-vous est spécifiquement créé pour l’interne.

Il exerce en autonomie à raison de rendez-vous espacés afin de disposer d’un temps d’étude du dossier du patient avant son accueil, consulter, tenir son carnet de bord, et contacter l’ECA autant que de besoin.

Rapidement une séance spécifique d’analyse de l’activité de l’interne, de son point de vue et de celui de ses maîtres de stage, secrétaire éventuelle incluse, est organisée afin de préciser la place et l’activité de l’interne par rapport aux médecins en exercice.

Comme tout médecin généraliste, l’interne participe également, en accord avec son ECA : aux visites à domicile, à la gestion des appels téléphoniques, à la gestion des stocks de matériel, des stocks de documents médico-administratifs, aux réunions du cabinet, à la comptabilité générale et à la comptabilité concernant les actes qu’il réalise.

Il doit maintenir son bureau en ordre de fonctionnement, rangé et propre.

3.3.3 La supervision

Elle s’applique à l’interne en 1° stage en supervision indirecte comme à l’interne en SASPAS.

  Le recours immédiat. L’interne en autonomie, s’il a un problème lors de la consultation, doit pouvoir joindre le maître de stage par téléphone très rapidement.

  La supervision différée ou débriefing. Elle doit avoir lieu après chaque vacation et consiste en une revue de toutes les consultations de la journée. Son objectif est de faire le point sur les difficultés rencontrées, de corriger les erreurs, de faire un retour d’information et de dégager des objectifs d’apprentissage.

  La supervision différée collective. Elle correspond à des réunions de l’interne avec ses maîtres de stage et éventuellement d’autres étudiants. Elle permet d’aborder les problèmes organisationnels du stage, et d’évaluer les améliorations à apporter dans l’implication pédagogique de chacun Ce peut être également l’occasion d’une réflexion plus approfondie que lors des débriefings, et porter sur des stratégies décisionnelles, de la recherche médicale, des questions éthiques. Le thème et l’avancement du travail concernant le mémoire et/ou la thèse peuvent être discuté lors de cette réunion.

La « supervision différée » collective doit avoir lieu toutes les quatre à six semaines. Son contenu est programmé à l’avance selon les besoins d’apprentissage de l’interne et les choix des ECA.

3.3.4 Autres activités de l’interne (pouvant s’inscrire dans l’un et/ou l’autre stage)

   Revue de lecture

• l’interne et les maîtres de stage présentent mutuellement un résumé de 5 à10 minutes, à partir d’un article d’une revue médicale.

   Recherche universitaire

• Le jeudi peut être consacré à une recherche bibliographique à la faculté ou à la préparation du mémoire de DES et/ou de la thèse de médecine générale.
• Les enseignements ayant lieu à la faculté le jeudi, l’interne est libéré autant que de besoin pour y participer.

   Informatique

• Prise en main du logiciel médical
• Rédaction courrier
• Apprentissage de la télétransmission.
• Recherche et exploitation de bases de données sur Internet.
• Exploitation des sites médicaux : Prescrire, INRS, Vidal, Claude Bernard...
• Comptabilité informatique.

   Économie et gestion du cabinet Apprentissage par l’Interne :

• De la tenue des livres de compte recettes dépenses.
• Du suivi du matériel consommable et des commandes de matériel
• Des documents de l’association de gestion agréée (AGA).
• De l’évaluation des dépenses du cabinet avec les documents de la sécurité sociale (relevés SNIR, TSAP) et des impôts (déclaration 2035).
• Des contrats juridiques pour l’installation : achat de clientèle, association de médecins, contrat de bail local professionnel, SCM ...
• Des assurances du cabinet et du médecin.
• Charges sociales de l’employeur (bulletins de paie, bordereaux de charges sociales, déclaration unique des risques professionnels, assurances...)

3.4 Compétences

Huit compétences sont spécifiques à la médecine générale et ne peuvent donc être mises en œuvre que pendant ce(s) stage(s) ambulatoire(s). Leur acquisition est donc un des objectifs essentiels de ces stages.

Leur évaluation peut se faire de différentes façons :

   A travers une écriture clinique (RSCA ou événement ordinaire) rédigée par l’interne. Il est souhaitable que l’étudiant et l’ECA interviennent en amont de l’entretien tutoré pour relire les écrits, et proposer au tuteur des validations de compétences.
   Par la supervision directe ou indirecte d’une consultation au cours de laquelle l’étudiant a manifestement mis en action des compétences spécifiques. Après échange, l’interne et l’ECA proposent au tuteur la validation de telle ou telle mise en œuvre.
   Lors d’un entretien d’explicitation à partir de situations choisies par l’étudiant et l’ECA.

Il est souhaitable que l’étudiant et l’ECA repèrent à intervalle régulier les problèmes de santé à forte prévalence et les compétences mis en oeuvre afin de privilégier le choix de mises en situation non encore explorées.

Deux conditions sont nécessaires :

   Donner du temps à l’étudiant : l’expérience montre qu’un échange général en fin de journée est souvent inefficace du fait d’une perte inévitable d’informations. Il semble préférable de programmer au cours de la journée deux ou trois temps d’échange et aussi, après une consultation « riche », de laisser à l’interne le temps de réfléchir et écrire un mémo sur ce qui vient de se passer, réflexion et écriture qui pourront être reprises ensuite avec l’ECA.
   Que l’ECA repère les compétences mises en œuvre en partie 2 du portfolio dans le dossier « Compétences en cours de validation ». Ces propositions seront ensuite transférées par le tuteur en partie 3.

3.5 Evaluation et validation